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辨证论治理论的发展

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1 拼音

biàn zhèng lùn zhì lǐ lùn de fā zhǎn

2 概述

辨证论治理论的发展系指祖国医学中独特的分析辨识疾病证候、确立治疗疾病的原则这一全过程的发展概况。辨证论治也称为辨证施治。是中医学的基本特点之一。

辨证过程需要四诊所得的证候(包括症状、体征及病史等),运用中医学基本理论(脏腑经络病因病机等)加以分析整理,判别疾病的性质、原因、病位及病机发展趋势。论治过程是依据辨证所得诊断意见,制定适当的治疗原则。辨证论治的提法,脱胎于《伤寒杂病论》的分部标目论治,如“辨太阳病脉证并治”等。但是这一理论的产生及其运用,还可上溯到成书更早的医学著作。《素问·阴阳应象大论》所说: “善诊者,察色按脉,先别阴阳。”指的就是辨证过程。在《内经》中,已有许多辨证论说,分别从疾病性质(阴、阳、寒、热等),部位(表、里、脏、腑、上、下等)、邪正相争的状态(虚、实)诸方面来辨识病证。在长期的医学发展过程中,人们对疾病的认识不断地深化,因此逐渐形成了几种各成系统的辨证方法,以适应于不同性质的疾病的辨证需要。

目前常用的辨证方法可分为:八纲辨证(阴、阳、表、里、寒、热、虚、实),是为诸多辨证方法的纲领; 六经辨证太阳阳明少阳太阴少阴厥阴),多用于伤寒外感疾患;脏腑辨证(以五脏六腑机能失常及邪正斗争状态等综合表象进行辨证)主要适应于内伤杂病辨别。以上三法的实际内容产生较早,临床运用的时间也很长(近二千年或超过二千年)。形成较晚的是清代产生的卫气营血辨证三焦辨证,适用于外感温病的辨证。此外,还有气血津液、经络等辨证法,亦多结合脏腑、八纲辨证而施用。各种辨证法在运用时,经常相辅相成、综合运用,从各个不同的侧面揭示疾病的本质。明·楼英的 《医学纲目中指出:“诊病者必先分别气血、表里、上下、脏腑之分野,以知受病之所在;次察所病虚实寒热之邪以治之。务在阴阳不偏颇、脏腑不胜负。补泻随宜,适其所病。”说的就是综合辨证的过程。中医几种主要辨证方法各有其不同的发展经历。

3 八纲辨证

是分析疾病共性的纲领性的辨证方法。它的内容最早散见于《内经》。如谓“阴阳”:“阳病者,上行极而下;阴病者,下行极而上。”“阳受风气,阴受湿气”;“阳受之则入六府,阴受之则入五脏”(《素问·太阴阳明论》)。关于表里,有“其气来实而强,此谓太过,病在外;其气来不实而微,此谓不及,病在中”(《素问·玉机真脏论》)等论述,“中外”即与表里含义一致。关于“寒热”,所论较多,如谓:“阳盛者则为热,阴盛者则为寒”(《灵枢·刺节真邪论》);“阳虚则外寒阴虚则内热; 阳盛则外热阴盛则内寒”(《素问·调经论》)。“虚实”之论则有: “邪气盛则实精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)。这些论说,为后世论八纲之渊源。

东汉·张仲景的《伤寒杂病论》中贯穿了八纲辨证的内容,并把它与六经辨证、脏腑辨证揉合运用,是为八纲辨证施用于临床之实际示范。如谓:“吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈; 虚者不治。”“病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》)“腹满时减,复如故,此为寒”(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》); “下利清谷里寒外热……”等等。张仲景医书所体现的八纲辨证法成为后世进一步发展运用这一方法的基础。在唐代孙思邈的《千金方》、王焘《外台秘要》凤凰平台开户诸书所引录的医药著作中,经常可以看到八纲辨证内容的具体运用。

北宋·寇宗奭的《本草衍义》中提出治病先明八要,即虚、实、冷、热、邪、正、内、外,这与后世总结的八纲比较接近。明清时代,八纲辨证渐臻明确和完善。王执中的《东垣先生伤寒正脉》(1477年)卷一指出:“治病八字,虚实、阴阳、表里、寒热八字不分,杀人反掌。”方隅的《医林绳墨·伤寒》(1584年)说: “虽后世千方万论,终难违越矩度,然究其大要,无出乎表、里、虚、实、阴、阳、寒、热八者而已。”张三锡的《医学六要》(1609年)中说: “锡家世业医,致志三十余年,仅得古人治病大法有八: 曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实,而气血痰火,尽该于中。”这均是关于八纲含义的明确论述。张景岳的《景岳全书·传忠录·阴阳篇》(1624年)中指出:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。”同书“六变辨”中说: “六变者,表里寒热虚实是也,是即医中之关键,明此六变,万病皆指诸掌矣。”并深入分析表里、寒热、虚实诸证,对八纲辨证更有进一步的阐发。

清代程钟龄将此八字作为纲领加以提倡,其著作《医学心悟》设有“寒热虚实表里阴阳辨”专章,云: “病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已,病情既不外此,则辨证之法,亦不出此。”并对表与里,寒与热,虚与实之鉴别,阐发极为精细。论治病之方,则以“汗、下、吐、和、消、清、温、补”八字尽之,八纲八法凤凰平台开户俱见。直接提及“八纲”二字是近代祝味菊的《伤寒质难》(1949年)。如“退行期及恢复期篇第七”云:“所谓八纲者,阴阳表里寒热虚实是也。”近代以来,八纲辨证遂被作中医辨证总纲,且被收入各种中医教科书。

4 六经辨证

究其渊源,始于《素问·热论》中的“三阳三阴分证”,即伤寒病按日传经,历经巨阳,阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴脉,在该经脉循行部位出现相应症状。如谓“伤寒一日,巨阳受之,故头顶痛,腰脊强;”“十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。”“治之各通其脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已。”此论对伤寒的传经规律,两感以及治疗原则已有概括。但六经只从经络而言,且仅论述了六经的热证,未论及六经的虚证寒证

东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》在《内经》的理论基础上,总结了汉代以前的医学成就。结合其本人的临床经验创造性地运用六经辨证诊治伤寒,开辟了祖国医学六经辨证的独特篇章。《伤寒论》首先将外感热病的演变过程,根据病人正气的强弱,邪气盛衰,病势进退,病情深浅加以分析综合,归纳为六种证候类型(即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病脉证),作为论治的依据。其治疗原则以及药剂的配伍方法,始终严密而系统地将理法方药一线贯联。六经辨证阐明病变演变的规律,除渗透八纲辨证之外,还涉及到经络、营卫、气血、三焦凤凰平台开户等辨证方法,为开各种辨证的先河。

隋唐之六经辨证,由于医家多重视每一个病证的论述,对此并不十分强调。如隋·巢元方《诸病源候论》七、八两卷,其分七十七候论伤寒,简明而切合临床实用。唐·孙思邈的《千金方》论伤寒,重视以病统证,以证统法、统方。金、元、明、清时代对《伤寒论》的研究日益深入,六经辨证之学说也日趋精细,由于医家见解不同,对六经本质的理解和临床辨证方法出现了百家争鸣的局面。历代医家对六经实质的认识大体有:即以经络、脏腑、气化来解释六经,或把六经看作单纯的“证侯分类”方法。这些争议一直延续到现在。由于这些争鸣都是从不同侧面来阐述六经相应的脏腑所表现出来的病理反应,因而脏腑辨证是根据脏腑学说,通过四诊对疾病证候进行归纳分析,借以推究病机,判断病变部位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。

5 脏腑辨证

起源于《内经》。《内经》脏腑学说虽有解剖学的基础,但主要以脏腑生理、病理立论,是脏腑辨证的基础。《素问·玉机真脏论》云:“脉盛、皮热腹胀前后不通闷瞀,此谓五实。脉细、皮寒、少气泄利前后,饮食不入,此谓五虚。”此是诊断五脏虚、实的病证的依据;“刺热篇”云:“肝热病”、“心热病”、“脾热病”、“肺热病”、“肾热病”。则将热病以脏腑区分。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝,诸寒收引,皆属于肾……”(即病机十九条),则包括了以五脏概属常见证候病机。《内经》还重视脏腑相互关系,从整体观出发,注意一脏有病波及它脏,如《素问·灵兰秘典论》云:“十二官者,不得相失”,“主不明则十二官危”就是一例。《素问·至真要大论》载:“谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其气血,令其调达,而致和平,”是治则的确立。《难经》从四十八难至六十一难是专门论述病因、病机、病证的篇章,强调诊病结合脏腑,并以脏腑的生克关系来说明疾病的传变和判断其预后。

东汉·张仲景的《金匮要略》,是对杂病进行脏腑辨证的经典著作。书中所载杂病,多属脏腑内伤疾病,兼包括外科皮肤科、妇产科疾病,共四十余种,集中地用脏腑病机指导辨证,治疗方法则根据脏腑之间的整体联系,指出治疗未病的脏腑。根据治病求本精神,重视人体的正气。对方剂的运用,往往是一方治疗多病,充分体现了“异病同治”,“同病异治”的精神。本书理法方药齐备,后世誉为“医方之祖,治杂病之宗”。

约产生于六朝时代的托名华佗所著的《中藏经》中,首倡脏腑寒热虚实辨证论治。如“论肝脏虚实寒热生死顺逆脉证之法”篇云:“肝与胆为表里,足厥阴,少阳是其经也。……脉虚而弦,则为太过。病在外,太过则令人善忘,忽忽眩晕,实而微,则为不及;病在内,则令人胸胁胀满。大凡肝实引两胁下痛喜怒;虚则如人将捕之……”大体每脏腑都作了类似的分析。此后,唐·孙思邈的《千金方》中的杂病是以脏腑类证,先论脉而后分虚实。宋初,王怀隐等编写的《太平圣惠方》,书中第三卷至第七卷,专论脏腑病证,综述本脏生理、病理、脉证、治法然后列证,钱乙《小儿药证直诀》,根据小儿特点,从五脏寒热虚实辨证论治,对后世颇有影响。张元素制《脏腑标本寒热虚实用药式》。李杲著《内伤辨惑论》、《脾胃论》重视后天脾胃。元·朱丹溪相火,倡“阳常有余阴常不足”论。赵献可辨证,重先天命门王清任主辨气血,明脏腑,立方重祛瘀益气魏之琇论滋肝阴凤凰平台开户等。皆各有所见,从各个角度扩展充实脏腑辨证论治的内容,使之日趋完备。

6 卫气营血辨证

主要根据温热病过程中的病变深浅层次及传变情况来确定。叶天士说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包肺主气,属卫,心主血,属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异也。”又说:“卫之后,方言气;营之后,方言血。在卫汗之可也,到气才可清气。入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”这些原则,成为此后温病学辨证论治的纲领。

7 三焦辨证

吴鞠通《温病条辨》中进一步总结了温热学说体系。他以分辨阴阳水火的理论为主导思想,体验到火能克金,而温热先伤上焦,便采用了三焦辨证纲领,以有别于伤寒六经分证。他所说的三焦,沿用《内经》中“三焦”之名,却未尽用其实。只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦分部的意义,用以区分温病整个发展过程中的三个阶段。他依据温热病变的重心所在及其传变关系,划分上、中、下三焦三个阶段。吴鞠通说:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传,则为心包; 上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”其法更适用于温病中的温热性病变。与张仲景六经辨证有一纵一横之妙,与叶天士卫气营血辨证相得益彰。但是在三焦辨证中,实际也采用了分经辨证的某些方法,因而它与其他辨证方法并不对立,而是互相关联。根据以上温热辨证,后世温病学家不断补充完善,并发展了种种温病治法。

中医的辨证方法在近现代也有新的发展。辨证与辨病相结合,辨证理论与现代科学检验技术相结合,使辨证向客观化、标准化凤凰平台开户的方面发展,这一方法当前学术界正在不断探讨和完善之中。


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开放分类:医学史
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  • 评论总管
    2020/7/26 18:24:57 | #0
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